老年人是糖尿病的重點(diǎn)人群。最新數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上老年糖尿病患病率達(dá)30.2%，遠(yuǎn)高于全球老年糖尿病患病率的19.3%。隨著我國老齡化不斷發(fā)展，老年糖尿病患者的管理需求也越來越大。老年糖尿病在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面有其特殊性，也有別于一般的糖尿病人群。

2021年11月12日，在第15個聯(lián)合國糖尿病日來臨之際，河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任宋光耀教授在由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦的“健康中國，賦能縣域”—全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第七期課上，以《老年糖尿病規(guī)范化診療策略與用藥選擇》為主題，就老年糖尿病的特點(diǎn)、評估、治療原則、用藥選擇及中醫(yī)藥治療進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

老年糖尿病應(yīng)綜合評估分級，個體化管理

“老年糖尿病患者個體差異很大，且伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病?！彼喂庖淌诮榻B，老年糖尿病具有以下幾點(diǎn)特殊性：（1）低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，感知低血糖能力差；（2）認(rèn)知功能差，自我管理能力差；（3）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，更易伴有衰弱（如肌少癥等）；（4）心血管、腎臟疾病等并發(fā)癥和高血脂、高血壓等伴發(fā)癥多；（5）餐后血糖升高；（6）普遍存在多重用藥，影響降糖療效，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于老年糖尿病這個特殊的人群，在治療前一定要依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對老年糖尿病患者進(jìn)行綜合評估。

宋光耀教授指出，根據(jù)評估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分級，制定個體化的綜合管理策略，可提升老年糖尿病的治療水平。在最新公布的《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》中，將老年糖尿病患者分為“良好”“中等”“差”三個等級。

《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》指出，應(yīng)根據(jù)老年健康狀態(tài)綜合評估結(jié)果與患者是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，制定糖化血紅蛋白、空腹或餐前血糖及睡前血糖的目標(biāo)值。宋教授特別強(qiáng)調(diào)，針對健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)其自身情況適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)。

血糖每天都有波動，宋光耀教授介紹，一些反應(yīng)血糖波動的指標(biāo)如葡萄糖目標(biāo)范圍時間（TIR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時間（TBR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時間（TAR）與血糖變異系數(shù)（CV）等均可作為血糖控制的補(bǔ)充指標(biāo)。

對于老年糖尿病的治療策略，宋光耀教授介紹，首先，要進(jìn)行綜合評估；第二，堅(jiān)持“四早”原則，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)；第三，關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)；第四，重視基礎(chǔ)治療（生活方式干預(yù)）。

老年糖尿病患者用藥如何選擇？

生活方式干預(yù)后，血糖仍不達(dá)標(biāo)的老年2型糖尿病患者占比很高，臨床上應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療。宋光耀教授介紹，藥物治療的總則為：（1）優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物；（2）選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)；（3）權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比，避免過度治療；（4）關(guān)注肝腎功能、心臟功能、并發(fā)癥及伴發(fā)病等因素。

宋光耀教授指出，對于健康狀態(tài)為“良好”和“中等”的老年2型糖尿病患者，需要依照圖1的推薦路徑選擇生活方式聯(lián)合非胰島素單藥治療，治療3個月血糖控制不佳，可聯(lián)合不同機(jī)制的非胰島素藥物進(jìn)行治療。經(jīng)過規(guī)范的老年患者非胰島素治療血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的患者可加用胰島素治療，參照圖2。

《中國老年糖尿病診療指南（2021版）》首次提出了“去強(qiáng)化”治療理念，即對于必須使用胰島素治療的老年糖尿病患者應(yīng)盡量簡化胰島素方案以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。宋教授指出，老年糖尿病出現(xiàn)的嚴(yán)重高血糖狀態(tài)，可采用短期胰島素治療，高糖狀態(tài)解除時需再次評估并優(yōu)化治療策略，參照圖3。

對于健康狀態(tài)為“差”的老年2型糖尿病，宋教授介紹，應(yīng)基于患者重要臟器功能、藥物治療反應(yīng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等，制定相對寬松的血糖控制目標(biāo)，并尊重患者及家屬的意愿，選擇合適的降糖方案。

動脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>ASCVD）是2型糖尿病患者主要的致殘和致死原因。而年齡、吸煙、肥胖和超重、高血壓、血脂異常等均為老年糖尿病患者發(fā)生ASCVD的重要危險(xiǎn)因素。因此，主動篩查ASCVD及其危險(xiǎn)因素極為重要。老年糖尿病患者ASCVD危險(xiǎn)因素的管理目標(biāo)，詳見下表。

從防到治，2型糖尿病的全程干預(yù)

中醫(yī)中藥對糖尿病的治療已經(jīng)有2000多年的歷史，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥治療糖尿病有哪些優(yōu)勢？宋光耀教授介紹，第一，中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)論、整體觀以及辨證論治；第二，中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)作用，可緩解癥狀；第三，長期用藥副作用少；第四，中老年人更信任中藥。

中醫(yī)藥治療糖尿病也寫入了我國2型糖尿病防治指南。從2017年版《中國2型糖尿病防治指南》中“糖尿病與中醫(yī)藥”到2020年版指南中“糖尿病的中醫(yī)藥治療”，章節(jié)名稱的改變顯示出了對中醫(yī)藥在糖尿病防治中作用的肯定。宋教授指出，中醫(yī)藥在糖尿病一、二、三級預(yù)防中均具有明確療效。

在干預(yù)糖尿病前期方面，宋光耀教授介紹，楊叔禹教授牽頭開展的津力達(dá)顆粒干預(yù)糖耐量異常的臨床研究顯示，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆粒，能夠顯著降低糖耐量異?；颊卟秃?/span>2h血糖和糖化血紅蛋白水平，提高逆轉(zhuǎn)為正常血糖的轉(zhuǎn)化率，降低胰島素抵抗指數(shù)。另一項(xiàng)津力達(dá)顆粒的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究也顯示，津力達(dá)顆?？蓽p輕2型糖尿病患者胰島素抵抗，升高β細(xì)胞功能指數(shù)。

宋教授談到，津力達(dá)顆粒在干預(yù)2型糖尿病方面療效顯著。其中，中國科學(xué)院仝小林院士牽頭開展的一項(xiàng)研究，共納入192例二甲雙胍穩(wěn)定劑量治療3個月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。結(jié)果顯示，在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆?？蛇M(jìn)一步降低糖化血紅蛋白0.92%，顯著提高胰島β細(xì)胞功能指數(shù)，降低空腹和餐后2h血糖，改善癥狀，減輕體重。該研究的進(jìn)一步分層分析顯示，對于年齡大于60歲的老年患者，津力達(dá)顆粒降低糖化血紅蛋白及空腹血糖水平更為顯著。

在降低糖尿病并發(fā)癥方面，宋光耀教授介紹，一項(xiàng)津力達(dá)顆粒改善2型糖尿病胰島素抵抗和血管并發(fā)癥的臨床研究顯示，與對照組相比，加用津力達(dá)顆?？娠@著降低尿微量白蛋白和頸動脈內(nèi)膜中層厚度，從而降低腎損傷，保護(hù)大血管。另一項(xiàng)，津力達(dá)顆粒對老年冠心病伴糖耐量減低者預(yù)后影響的研究顯示，基礎(chǔ)治療加用津力達(dá)顆?？娠@著減少伴糖耐量減低的老年冠心病患者心血管事件發(fā)生率。

宋教授介紹，基礎(chǔ)研究顯示，津力達(dá)顆?？梢宰饔糜谝葝uα細(xì)胞、胰島β細(xì)胞，以及肝臟、腎臟、骨骼肌和脂肪細(xì)胞等等，它對糖尿病的治療是多途徑、多靶點(diǎn)，效果也是多樣的。這也就解釋了，為什么津力達(dá)顆?？梢匀谈深A(yù)2型糖尿病。

隨著年齡增長，糖尿病患者低血糖、心腦血管并發(fā)癥和死亡率的比率急劇上升。老年糖尿病人群如何選擇治療方案和用藥是廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)心的問題。重視我國老年糖尿病防治，盡早識別與治療，對于改善老年人健康狀況是非常重要的。

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