心腦血管病是全球最常見的疾病，也是死亡率最高的疾病，被稱為威脅健康的第一殺手。近年來，我國心腦血管病發(fā)病率逐年上升，且有年輕化的趨勢。國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，心腦血管病導(dǎo)致的死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，而動脈粥樣硬化被認(rèn)為是誘發(fā)各種心腦血管病的主要潛在原因，是心肌梗死和腦梗死的根源。因此，做好動脈粥樣硬化的防治是預(yù)防這些致死性疾病最關(guān)鍵的一步。

2021年10月22日，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會主辦、絡(luò)病大講堂支持、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全醫(yī)堂平臺推出的“健康中國，賦能縣域”—線上全科醫(yī)師系列培訓(xùn)課程第四期，邀請到了來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的張蕾教授，以《動脈粥樣硬化臨床治療新進展》為主題，就動脈粥樣硬化易損斑塊的研究現(xiàn)狀、治療進展及通絡(luò)藥物抗動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和臨床研究進行了詳細(xì)的解讀。

易損斑塊是急性心腦血管病事件的“始作俑者”

針對心腦血管病的發(fā)病基礎(chǔ)，張蕾教授指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動脈粥樣硬化是心血管疾病和腦血管疾病病理變化的共同基礎(chǔ)，可以發(fā)生在全身各個部位的血管，引起相關(guān)疾病的發(fā)生。

動脈粥樣硬化的發(fā)展是一個緩慢而持續(xù)的過程，一般在幼年就開始發(fā)生。張蕾教授介紹，國外有研究顯示，甚至在幾個月大的嬰兒血管中就發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的存在。而隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化會逐漸加重，經(jīng)歷從內(nèi)膜損傷到泡沫細(xì)胞、脂質(zhì)條紋，再到動脈粥樣硬化的形成、纖維斑塊和復(fù)雜斑塊及斑塊的破裂等一系列過程。當(dāng)然，這個發(fā)展過程是非常緩慢的，有些人可能終生與動脈粥樣硬化共存卻不發(fā)生疾病，但是也有些人可能在三四十歲后突然就得了心梗、腦梗。張蕾教授表示，個體間之所以會有不同情況發(fā)生，主要是因為體內(nèi)斑塊類型不同的原因。

張蕾教授指出，在動脈粥樣硬化斑塊中，有一種斑塊具有較大的壞死核心和薄纖維帽，這種斑塊很容易發(fā)生破裂，因此稱之為易損斑塊。易損斑塊破裂以后，很容易形成急性血栓，導(dǎo)致急性心腦血管事件的發(fā)生。所以說，易損斑塊才是急性心腦血管事件背后真正的“始作俑者”。

調(diào)脂和抗炎是抗動脈粥樣硬化的有效治療手段

張蕾教授強調(diào)，大部分急性心腦血管事件是由于斑塊破裂伴全身炎癥或局部炎癥引起的，因此降脂、抗炎治療對于抗動脈粥樣硬化來說尤為重要。

在干預(yù)脂代謝方面，他汀類藥物起到了非常重要的作用。大量研究證實，他汀能穩(wěn)定易損斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊，進而預(yù)防和減少心腦血管病的發(fā)生。多項指南一致推薦：所有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者都應(yīng)使用他??；所有缺血性卒中患者，均應(yīng)啟動以他汀為基石的卒中二級預(yù)防治療。但張蕾教授強調(diào)，盡管他汀類藥物可以降低心腦血管事件的死亡率，但這種降低作用不是很明顯。強化他汀治療，可使心腦血管事件的死亡率進一步降低，但這種降低仍不明顯。而且，長期大劑量他汀治療可導(dǎo)致新發(fā)糖尿病、肝功能損傷等不良反應(yīng)。在他汀基礎(chǔ)上，聯(lián)合非他汀藥把低密度脂蛋白膽降到低于出生時水平的“后他汀時代”，心腦血管病再發(fā)風(fēng)險的降低也仍然有限，因此，尋找更安全、有效的抗粥樣動脈硬化藥物勢在必行。

針對他汀治療后的“殘留風(fēng)險”，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為可能與殘留炎癥有關(guān)。澳大利亞大型診療機構(gòu)GenesisCare的Mark Nidorf博士曾指出“當(dāng)膽進入動脈壁時，會自發(fā)形成晶體，就像痛風(fēng)晶體一樣，這會引起低度的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致動脈的長期瘢痕形成。而當(dāng)這種炎癥加重時，可能導(dǎo)致斑塊破裂，進而導(dǎo)致心梗和中風(fēng)。”張蕾教授介紹，國際上著名的CANTOS研究、COLCOT研究及LoDoCo2研究在內(nèi)的三項重要雙盲、安慰劑對照研究顯示，治療痛風(fēng)常用抗炎藥物秋水仙堿可顯著改善心腦血管病患者預(yù)后，降低心腦血管病患者后續(xù)心腦事件的發(fā)生風(fēng)險。并且，秋水仙堿低劑量長期使用的安全性良好，不會增加出血或低血壓風(fēng)險，因此很適合與現(xiàn)有療法共同應(yīng)用，可能會和阿司匹林、他汀類藥物一起成為心腦血管病患者的基石療法。

通心絡(luò)膠囊抗動脈粥樣硬化顯著

近年來，我國代表性通絡(luò)藥物通心絡(luò)膠囊在抗動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)和臨床研究中均顯示出顯著的和獨特優(yōu)勢。通心絡(luò)膠囊是由7種植物中藥和5種動物性中藥提取、濃縮和冷凍干粉制成，并于1996年被批準(zhǔn)用于治療心絞痛和缺血性卒中。早期的大量臨床研究及動物實驗證明，通心絡(luò)膠囊有縮小和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊作用。張蕾教授介紹，從2006年開始，張蕾教授和其所在的山東大學(xué)齊魯醫(yī)院全程參與了由中國工程院吳以嶺院士牽頭的兩項973課題的子課題和國家自然科學(xué)基金項目，內(nèi)容聚焦于通心絡(luò)膠囊對動脈粥樣硬化的研究。

通過團隊十余年的不懈努力，系列研究結(jié)果全面揭示了血管病變“由外到內(nèi)”和“由內(nèi)到外”的發(fā)病機制，闡明了營衛(wèi)交會生化異常與孫絡(luò)-微血管病變密切相關(guān)；研究結(jié)果指出通心絡(luò)膠囊通過抗炎、調(diào)節(jié)膽流動及抑制斑塊內(nèi)微血管滋生等起到有效穩(wěn)定抑制斑塊的作用。

張蕾教授介紹，早在2009年，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《美國生理學(xué)雜志》就發(fā)表了一篇由中國工程院張運院士開展的關(guān)于通心絡(luò)膠囊穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)研究。該研究表明，通心絡(luò)膠囊可減低血脂水平并抑制系統(tǒng)性炎癥，增加血管動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，防止其破裂。該雜志專門配發(fā)了一篇題為《傳統(tǒng)中醫(yī)藥對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》的編輯部評論文章，稱通心絡(luò)膠囊有望成為一個斑塊穩(wěn)定劑。

之后，通心絡(luò)膠囊抗動脈粥樣硬化的顯著在大量臨床研究中也得到了證實。其中，一項由張運院士牽頭、聯(lián)合國內(nèi)35家綜合性三甲醫(yī)院對通心絡(luò)膠囊干預(yù)頸動脈斑塊的隨機雙盲、安慰劑對照、多中心循證醫(yī)學(xué)研究（簡稱“CAPITAL研究”），在18個省內(nèi)篩選出1212例存在非鈣化性頸動脈斑塊患者作為研究對象。

研究結(jié)果顯示，通心絡(luò)組和安慰劑組的平均頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）年變化率分別為-0.00095mm和0.01312mm，組間差值為-0.01407（P＜0. 001）。與基線比較，通心絡(luò)組24個月時頸動脈長軸和短軸最大斑塊面積分別減小0.513mm²和0.234mm²，而安慰劑組分別增加1.671mm²（P=0.003）和3.031mm²（P＜0. 001）。同時，與對照組相比，通心絡(luò)組在12個月和24個月時血管重構(gòu)指數(shù)降低均大于對照組（P＜0.001，交互P值＜0.001）。

在首發(fā)主要復(fù)合心血管事件方面，通心絡(luò)組和安慰劑組的心血管事件發(fā)生率分別為7.7%和13.2%（P=0.002），尤其通心絡(luò)組的不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生明顯少于安慰劑組（P=0.005）。在安全性方面，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相似，提示了通心絡(luò)膠囊應(yīng)用的安全性。

綜上所述，CAPITAL研究表明，對于亞臨床動脈粥樣硬化患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊可延緩頸動脈IMT、斑塊面積和血管重構(gòu)的進展，且安全性良好。這一研究也在國際知名雜志《自然》（Nature）得以發(fā)表。

通心絡(luò)膠囊是中醫(yī)絡(luò)病理論傳承和創(chuàng)新的成果，張運院士牽頭開展的CAPITAL研究用國際公認(rèn)的評價方案有力證實其安全性和有效性，研究所取得的成果也為開展中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究和促進中醫(yī)藥國際傳播提供了依據(jù)。隨著臨床研究的進一步開展以及真實世界應(yīng)用經(jīng)驗的積累，期待通心絡(luò)膠囊能給心血管疾病臨床治療帶來更多啟示。

“健康中國，賦能縣域”項目作為提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項目已經(jīng)進行了四期。本期的《動脈粥樣硬化臨床治療新進展》吸引全國近萬名縣級醫(yī)院全科、普內(nèi)科醫(yī)生與城市社區(qū)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下單位全科醫(yī)生齊聚線上，共饗專家指導(dǎo)。項目負(fù)責(zé)人表示，“賦能縣域”第一階段課程主要聚焦在基層患病人數(shù)較多的慢病領(lǐng)域，期待貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容可為廣大縣域及鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才提供更多幫助，也歡迎廣大聽眾在線互動交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力加油。